遏制“小病大治”“病愈賴床”

——恩施州農村貧困人口基本醫保政策解讀

發布時間:2019-09-30 08:17 來源:恩施晚報 作者:彭緒艷,譚燚 編輯:丁瓊
從今年8月1日起,我州農村貧困人口基本醫保政策進行重大調整,著重體現“雙限”“三不兜”。與以往政策相比,新政在保障范圍、報銷標準等方面有哪些變化?貧困人口就醫時要注意什么?針對大家關注的問題,恩施晚報記者采訪了州醫療保障局相關負責人。

全媒體報記者彭緒艷 通訊員譚燚

從今年8月1日起,我州農村貧困人口基本醫保政策進行重大調整,著重體現“雙限”“三不兜”。與以往政策相比,新政在保障范圍、報銷標準等方面有哪些變化?貧困人口就醫時要注意什么?針對大家關注的問題,恩施晚報記者采訪了州醫療保障局相關負責人。

“985”政策報銷范圍實行“雙限”

近年來,我州通過實施醫保扶貧政策,切實解決了廣大農村貧困人口因病致貧、因病返貧問題。在保障農村貧困人口基本醫療的同時,也出現了不少“小病大治”“大病濫治”“病愈賴床”等無序就醫現象,過高的醫療保障和無序診療使醫保政策不可持續,政策調整勢在必行。

中央精準扶貧專項巡視時指出,湖北省存在“保障基本醫療脫離實際”“造成部分地區醫保基金穿底,縣級財政難支撐,壓力大”等問題。省委、省政府要求各地針對中央第二巡視組反饋的問題和工作中存在的不足加強整改,對現有保障農村貧困人口基本醫療的相關政策進行完善。

根據《恩施州人民政府辦公室關于進一步完善農村貧困人口基本醫療保障政策的通知》規定,我州農村貧困人口基本醫保政策進行了調整,對農村貧困人口“985”政策報銷范圍實行“雙限”,即限縣內、限政策范圍內。農村貧困人口在縣內住院,政策范圍內醫療費用個人實際報銷比例達到90%左右,大病、特殊慢性門診醫療費用個人實際報銷比例達到80%左右,年度個人負擔政策范圍內總醫療費用控制在5000元以內。

這里的“政策范圍內費用”是指國家規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準目錄內可報銷的費用。貧困人口要求使用超基本醫療保險支付范圍、支付限額的診療項目費用、醫用耗材費用、超服務設施標準費用,不納入基本醫保、大病保險、醫療救助和兜底保障范圍。

新政對貧困人口個人自付費用補充醫療保險兜底政策進行調整,即縣域內就醫費用按省定“985”兜底,縣域外就醫費用按本州標準兜底。農村貧困人口經批準轉診或異地居住人員經備案登記到縣域外定點醫療機構就診,經城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助報銷和救助后,政策范圍內住院醫療費用報銷比例達不到85%的,由補充醫療保險基金補足85%,年度個人負擔政策范圍內醫療費用控制在8000元以內。

如果農村貧困戶在縣內、縣外均有住院,縣內按政策范圍內自付醫療費用5000元兜底,縣外按政策范圍內自付醫療費用8000元兜底,兩個兜底金額分別計算。

嚴格執行分級診療,實行“三不兜”

本次政策調整的核心內容除了“雙限”外,還有“三不兜”,農村貧困人口所有就醫行為都必須嚴格執行分級診療制度,否則將會影響費用報銷比例,而且還得多出錢。

“三不兜”是指:農村貧困人口(除特困供養人員、孤兒以外)住院基本醫保門檻費(縣內一級醫院100元、二級醫院300元、三級醫院500元,州級醫院1000元,省級醫院1500元,省外一級醫院2300元、省外二級醫院2500元、省外三級醫院3000元)過去納入兜底保障范圍,調整后需個人負擔;農村貧困人口住院規定比例的政策外費用(縣內一級3%以內,縣內二、三級醫院8%以內,縣外三級醫院10%以內)過去納入兜底保障范圍,調整后需個人負擔;農村貧困人口未經轉診到縣外住院或省外住院未報備的,不享受兜底保障政策。

根據新政,貧困人口住院就醫時首先要遵循分級診療制度,必須遵循“縣內首診、逐級轉診”的原則。也就是說,患者住院得先在縣內醫院住,比如你先在縣內二級醫院住院,但縣醫院經過初診發現沒有診療條件或診療能力要轉到州級醫院,那得在縣醫院辦轉診手續,才能到州級醫院,如果州級醫院還是沒有診療條件或診療能力,那得在州級醫院辦轉診手續,然后才能到省級醫院治療。如果不執行分級診療制度到縣外就診,不僅基本醫保、大病保險報銷比例會有所降低,而且不納入兜底保障范圍。

各種危重病癥確實需要到州級、省級甚至省外醫院住院,是否需要一步步辦轉診手續?

針對逐級轉診的要求,不是非得在縣級醫院住院后才能轉到州級甚至省級醫院,縣內首診也不僅僅指住院才算首診。目前,我州搭建了危急重癥、70歲以上老人和3歲以下幼兒轉診綠色通道,患者是否需要轉診到縣外治療,由醫生和醫療機構根據病情確定,對縣內醫療機構確實無條件診療的,就可以轉診到縣外治療,甚至可根據病情直接轉診到州級、省級甚至省外指定醫院住院治療,治療的同時及時進行報備,特別緊急情況下可事后再補辦轉診手續,同樣還是可以享受縣外政策內費用兜底保障健康扶貧政策。

不僅如此,我州貧困戶在州內就醫實行相鄰縣市定點醫療機構互認,均實行“四位一體、一站式結算”,目的是最大限度地方便病人,我州在2018年已經真正做到了“一卡在手,走遍全州”。

大病保險起付線標準調整為5000元

新政對大病保險政策有較大調整,主要涉及“一降低”“一擴大”“一取消”,報銷待遇有一定提高。

“一降低”,指農村貧困人口大病保險起付線統一降為5000元標準執行(調整前縣域內為5000元,縣域外為12000元),農村貧困人口縣內就醫或經批準轉診到縣外就醫,符合大病保險保障范圍的,對個人負擔費用累計金額在起付標準以上至3萬元(含)以下部分,報銷65%;3萬元以上至10萬元(含)以下部分報銷70%;10萬元以上部分報銷80%。

“一擴大”,指納入農村貧困人口大病保險賠付的費用范圍有所擴大。調整前乙類藥品診療項目費用個人先自付部分和談判藥品費用省定先自付部分未納入大病保險,調整后納入大病保險賠付。

“一取消”,指取消農村貧困人口大病保險封頂線(調整前封頂線為50萬元),報銷比例增加了5個百分點。

政策調整后,農村貧困人口大病保險報銷比例有提高,但就醫過程中一定要遵循“縣內首診、逐級轉診”原則,按要求辦理轉診手續、在指定醫療機構就診,若未按要求執行,產生的費用只能按普通參保群眾的報銷比例報銷大病保險費用。

農村貧困人口住院經基本醫療保險、大病保險報銷后,政策范圍內自付醫療費用還能享受醫療救助。醫療救助比例具體為:農村貧困人口中的孤兒、特困供養人員住院政策內自付醫療費用由政府全額救助;農村低保人員、其他建檔立卡農村貧困人口經基本醫療保險報銷后,政策范圍內個人自付住院醫療費用未超過大病保險門檻費5000元部分,按70%比例給予基本住院救助,超過大病保險門檻費5000元的政策范圍內個人自付住院醫療費用,經大病保險報銷后,再按75%比例給予重特大疾病住院救助,年度最高救助限額為8萬元。

責任編輯:丁瓊

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